lp cedera kepala

LAPORAN PENDAHULUAN

ASUHAN KEPERAWATAN CEDERA KEPALA

I. LANDASAN TEORI PENYAKIT

A. PENGERTIAN

Cedera kepala yaitu adanya deformasi berupa penyimpangan bentuk atau penyimpangan garis pada tulang tengkorak, percepatan dan perlambatan (accelerasi - decelerasi ) yang merupakan perubahan bentuk dipengaruhi oleh perubahan peningkatan pada percepatan faktor dan penurunan kecepatan, serta notasi yaitu pergerakan pada kepala dirasakan juga oleh otak sebagai akibat perputaran pada tindakan pencegahan.

Trauma kepala / cedera kepala adalah  suatu injuri yang dapat melibatkan seluruh struktur kepala mulai dari lapisan kulit kepala, tulang tengkorak, duramater, vaskuler otak sampai dengan jaringan otak sendiri baik berupa luka tertutup maupun tembus.

Injuri otak traumatik merupakan insufisiensi otak nondegeneratif, nonkongenital, akibat kekuatan mekanik eksternal yang dapat menyebabkan gangguan kognitif, fisik, psikologis baik permanen maupun temporal yang di hubungkan dengan gangguan tingkat kesadaran.

B.MEKANISME CEDERA KEPALA

1.Akselerasi

   Terjadi jika benda yang sedang bergerak membentur kepala yang diam

2. Deselerasi

    Terjadi jika kepala membentur objek yang diam

3. Kompresi atau penekanan

C. KLASIFIKASI CEDERA KEPALA

British Society of Rehabilitation Medicine membagi cedera kepala menjadi:

1. Cedera kepala ringan (GCS 14-15)

2. Cedera kepala sedang (GCS 9-13)

3. Cedera kepala berat (GCS 3-8)

Glasgow Coma Scale (GCS)

1. Respon Membuka mata

                        Spontan                                                       : 4

                        Perintah                                                       : 3

                        Stimulus Nyeri                                            : 2

                        Tidak ada respon                                         : 1

2. Respon Motorik

                        Mengikuti perintah                                       : 6

                        Lokalisasi terhadap nyeri                              : 5

                        Pergerakan widrawl thd nyeri                       : 4

                        Fleksor (dekortikasi) thd nyeri                      : 3

                        Ekstensor (deserebrasi) thd nyeri                   : 2

                        Tidak ada respon                                            : 1

3. Respon Verbal

                         Orientasi terhadap orang, tempat, waktu       : 5

                         Bahasa kacau                                                 : 4

                         Kata-kata tidak adekuat                                : 3

                         Suara tidak dapat dimengerti                         : 2

                         Tidak ada respon                                            : 1

American Congress of Rehabilitation Medicine mendefinisikan Cedera kepala ringan adalah gangguan fungsi fisiologis otak akibat trauma yang dimanifestasikan satu diantara berikut :

- Periode hilangnya kesadaran

- Hilangnya memori kejadian secara tiba–tiba sebelum atau setelah kejadian.

- Gangguan mental saat terjadi kecelakaan

- Defisit neurologis fokal

        Kriteria lain cedera kepala ringan :

            GCS >12

            CT Scan normal

            Lesi non operatif

            LOS < 48 jam

       Kriteria cedera kepala sedang :

            LOS  > 48 jam

            GCS 9 – 12

            Lesi intracranial operatif

            CT Scan – abnormal

Cedera kepala menurut patofisiologi dibagi menjadi dua :

1. Cedera kepala primer

Akibat langsung pada mekanisme dinamik (acelerasi - decelerasi rotasi ) yang menyebabkan gangguan pada jaringan.

Pada cedera primer dapat terjadi :

-   Gegar kepala ringan

-    Memar otak

-    Laserasi 

2. Cedera kepala sekunder

Pada cedera kepala sekunder akan timbul gejala, seperti :

- Hipotensi sistemik

- Hipoksia

- Hiperkapnea

- Udema otak

- Komplikasi pernapasan

-  Infeksi / komplikasi pada organ tubuh yang lain.

D. PATOFISIOLOGI

Otak dapat berfungsi dengan baik bila kebutuhan oksigen dan glukosa dapat terpenuhi. Energi yang dihasilkan didalam sel-sel saraf hampir seluruhnya melalui proses oksidasi. Otak tidak mempunyai cadangan oksigen, jadi kekurangan aliran darah ke otak walaupun sebentar akan menyebabkan gangguan fungsi. Demikian pula dengan kebutuhan oksigen sebagai bahan bakar metabolisme otak tidak boleh kurang dari 20 mg %, karena akan menimbulkan koma. Kebutuhan glukosa sebanyak 25 % dari seluruh kebutuhan glukosa tubuh, sehingga bila kadar glukosa plasma turun sampai 70 % akan terjadi gejala-gejala permulaan disfungsi cerebral.

Pada saat otak mengalami hipoksia, tubuh berusaha memenuhi kebutuhan oksigen melalui proses metabolik anaerob yang dapat menyebabkan dilatasi pembuluh darah. Pada kontusio berat, hipoksia atau kerusakan otak akan terjadi penimbunan asam laktat akibat metabolisme anaerob. Hal ini akan menyebabkan asidosis metabolik.

Dalam keadaan normal cerebral blood flow (CBF) adalah 50 - 60 ml / menit / 100 gr. jaringan otak, yang merupakan 15 % dari cardiac output.

Trauma kepala meyebabkan perubahan fungsi jantung sekuncup aktivitas atypical-myocardial, perubahan tekanan vaskuler dan udem paru. Perubahan otonom pada fungsi ventrikel adalah perubahan gelombang T dan P dan disritmia, fibrilasi atrium dan vebtrikel, takikardia.

Akibat adanya perdarahan otak akan mempengaruhi tekanan vaskuler, dimana penurunan tekanan vaskuler menyebabkan pembuluh darah arteriol akan berkontraksi . Pengaruh persarafan simpatik dan parasimpatik pada pembuluh darah arteri dan arteriol otak tidak begitu besar.)

Pathway Cedera Kepala

       TRAUMA PADA KEPALA

(Fraktur, Perdarahan)

 

E. KOMPLIKASI/ PERDARAHAN YANG SERING DITEMUKAN

1. Epidural Hematoma

Terdapat pengumpulan darah di antara tulang tengkorak dan duramater akibat pecahnya pembuluh darah / cabang - cabang arteri meningeal media yang terdapat di duramater, pembuluh darah ini tidak dapat menutup sendiri  karena itu sangat berbahaya. Dapat terjadi dalam beberapa jam sampai 1-2 hari. Lokasi yang paling sering yaitu di lobus temporalis dan parietalis.

Gejala-gejala yang terjadi :

Penurunan tingkat kesadaran, Nyeri kepala, Muntah, Hemiparesis, Dilatasi pupil ipsilateral, Pernapasan dalam cepat kemudian dangkal irreguler, Penurunan nadi, Peningkatan suhu.

2. Subdural Hematoma

Terkumpulnya darah antara duramater dan jaringan otak, dapat terjadi akut dan kronik. Terjadi akibat pecahnya pembuluh darah vena / jembatan vena yang biasanya terdapat diantara duramater, perdarahan lambat dan sedikit. Periode akut terjadi dalam 48 jam - 2 hari atau 2 minggu dan kronik dapat terjadi dalam 2 minggu atau beberapa bulan.

Tanda-tanda dan gejalanya adalah : nyeri kepala, bingung, mengantuk, menarik diri, berfikir lambat, kejang dan udem pupil

Perdarahan intracerebral berupa perdarahan di jaringan otak karena pecahnya pembuluh darah arteri; kapiler; vena.

Tanda dan gejalanya :

Nyeri kepala, penurunan kesadaran, komplikasi pernapasan, hemiplegia kontra lateral, dilatasi pupil, perubahan tanda-tanda vital.

3. Perdarahan Subarachnoid

 Perdarahan di dalam rongga subarachnoid akibat robeknya pembuluh darah  dan permukaan otak, hampir selalu ada pad cedera kepala yang hebat.

Tanda dan gejala :

Nyeri kepala, penurunan kesadaran, hemiparese, dilatasi pupil ipsilateral dan kaku kuduk

Hemoragi subarakhnoid merupakan akibat sekunder rupturnya aneurisma karena laserasi pembuluh darah mikrosuperfisial pada ruang subarakhnoid.

Hemoragi subarakhnoid dapat menyebabkan hidrosefalus communikata jika darah menyumbat villi arakhnoid atau menyebabkan hidrosefalus non komunikata bila clot/gumpalan darah menyumbat ventrikel ketiga atau keempat .

F. Pemeriksaan Diagnostik

-  CT Scan

-  Rontgen

-  Gas Darah Arteri ; mengetahui adanya masalah ventilasi atau oksigenasi yang dapat  meningkatkan TIK

-  Kimia/ elektrolit darah

- Pemeriksaan toksikologi : mendeteksi obat yang mungkin bertanggung jawab  terhadap penurunan kesadaran

-  Pungsi lumbal,CSS

-  MRI : sama dengan CT Scan dengan/tanpa kontras

- Angiografi Serebral : Menunjukkan kelainan sirkulasi serebral, seperti pergeseran jaringan otak akibat edema, perdarahan, trauma

- EEG : Untuk memperlihatkan keberadaan atau berkembangnya gelombang patologis

- BAER (Brain Auditory Evoked Respons) : Menentukan fungsi korteks dan batang otak

- PET (Positron Emission Tomografi) : menunjukkan perubahan aktivitas metabolisme

G. MANAJEMEN CEDERA KEPALA

 1.Manajemen cedera kepala pada pasien tidak sadar

Lakukan pengkajian lengkap airway, breathing dan sirkulasi (A,B,C)

a. Lakukan resusitasi jika perlu. Perlu diingat resusitasi yang tidak adekuat menyebabkan injuri otak sekunder yang lebih berat.

            - Panggil bantuan

            - Pasang cervical collar

            - Bersihkan jalan napas (keluarkan debris, dan pasang orofaringeal)

            - Berikan oksigen aliran tinggi

            - Lakukan intubasi

            - Pastikan pernapasan adekuat

            -Pasang monitor jantung, catat HR, TD, RR dan temperature, Apakah    

              sirkulasi adekuat atau pasien dalam keadaan syok?.

            -Atasi hipotensi dengan pemberian cairan kristaloid. Tapi perlu diingat terlalu banyak cairan menyebabkan edema otak berat. Hentikan pemberian jika ps normotensive

            -Berikan darah bila perlu, periksa gula darah dg glukostik dan berikan glukosa  jika kadar GDA menurun

            - Periksa BGA

b. Hiperkapnia menyebabkan vasodilatasi cerebral dan meningkatkan TIK. Koreksi Ventilasi

c. Periksa adanya bradikardia dan hipertensi, merupakan tanda peningkatan TIK

d. Kurangi faktor-faktor sistemik yang menyebabkan cedera otak sekunder

e. Kaji riwayat trauma dengan menanyakan pada crew ambulance, saksi, keluarga.

Apakah pasien mengalami perubahan kesadaran setelah trauma?

Adakah riwayat obstruksi jalan napas?

Bagaimana mekanisme injuri dan kecepatan saat terjadi benturan?

Kaji secara lengkap riwayat penyakit dan pengobatan

f. Catat GCS dan periksa ulang secara teratur (tiap 15 manit). Periksa respon pupil

g. Periksa muka, kulit kepala, laserasi, memar dan deformitas. Jangan lupa pemberian  tetanus profilaksis

h. Periksa telinga adakah darah, cairan cerebrospinal atau hemotimpanum, mrp tanda fraktur basis cranii.  Tanda lain fr basis cranii adanya racoon eyes, battle sign, rhinorrhoea.

i. Cek ulang jalan napas, hindari retensi pada pasien lepaskan baju.

j. Lakukan pemeriksaan foto Ro, CT scan

2. Manajemen trauma kepala pada pasien sadar

a.Kaji riwayat trauma, lakukan pemeriksaan dan investigasi untuk mengidentifikasi pasien

b.Kaji apakah pasien dapat mengingat kejadian, apakah terjadi amnesia retrograd atau aterograd? Pd orang tua cedera kepala akan menyebabkan gangguan jantung atau cerebrovaskuler yang memerlukan perhatian khusus.

c.Lakukan pemeriksaan sama dengan pasien yang mengalami cedera kepala berat

Hati-hati pada pasien intoksikasi karena alkohol atau obat.

Jika ragu lakukan observasi

d. Lakukan foto Ro/ CT Scan

Indikasi Pasien yang dilakukan CT Scan :

                        - Koma setelah resusitasi

                        - Memburuknya GCS

                        - Adanya fraktur tengkorak yang   disertai dengan :

                                    1). Gangguan kesadaran

                                    2). Kejang

                                    3). Gangguan neurologis

                        - Fraktur tulang kepala terbuka   (termasuk Basis Cranii ).

II. ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN CEDERA KEPALA

A. PENGKAJIAN PASIEN CEDERA KEPALA

1. Data Subjektif :

            Keluhan pasien, tanyakan mekanisme kejadian kepada saksi, crew ambulance, keluarga, muntah, amnesia, Riw penyakit.

2. Data Objektif :

            A         : Airway ; Periksa kepatenan jalan napas pasien

            B         : Breathing ; frekuensi pernapasan, kualitas pernapasan.

            C        : Circulation ; Frekuensi nadi, Kualitas, Tekanan  darah, Warna   kulit, Akral dingin / hangat.

            D         : Disability ; GCS, Pupil

            E          : Eksposure ; Laserasi, hematom, Luka penyerta.

            F          : Full Vital Signs ; TD, N, R, S.

           G          : Give Confort ; Apakah pasien memerlukan                            pengaman, bidai, selimut ?

            H         : Head to Toe Assesment

            I           : Inspeksi ; Adakah trauma Tulang belakang.

             

B. DIAGNOSA KEPERAWATAN

Diagnosa Keperawatan yang biasanya muncul adalah:

1.Tidak efektifnya pola napas sehubungan dengan depresi pada pusat napas di otak.

2.Tidakefektifnya kebersihan jalan napas sehubungan dengan penumpukan sputum.

3.Gangguan perfusi jaringan otak sehubungan dengan udem otak

4.Keterbatasan aktifitas sehubungan dengan penurunan kesadaran (soporos - coma)  

6. Kecemasan keluarga sehubungan keadaan yang kritis pada pasien.

6.Resiko tinggi gangguan integritas kulit sehubungan dengan immobilisasi, tidak adekuatnya sirkulasi perifer.

C. INTERVENSI

Prioritas Perawatan:

- Maksimalkan perfusi / fungsi otak

- Mencegah komplikasi

- Pengaturan fungsi secara optimal / mengembalikan ke fungsi normal

- Mendukung proses pemulihan koping klien / keluarga

- Pemberian informasi tentang proses penyakit, prognosis, rencana pengobatan, dan rehabilitasi.

Tujuan:

- Fungsi otak membaik : defisit neurologis berkurang/tetap

- Komplikasi tidak terjadi

- Kebutuhan sehari-hari dapat dipenuhi sendiri atau dibantu orang lain

- Keluarga dapat menerima kenyataan dan berpartisipasi dalam perawatan

- Proses penyakit, prognosis, program pengobatan dapat dimengerti oleh keluarga sebagai    sumber informasi.   

            Adapun tujuan, criteria evaluasi dan rencana tindakan per diagnosa adalah sebagai berikut :

1.Tidak efektifnya pola napas sehubungan dengan depresi pada pusat napas di otak.

Tujuan :

- Mempertahankan pola napas yang efektif melalui ventilator.

Kriteria evaluasi :

- Penggunaan otot bantu napas tidak ada, sianosis tidak ada atau tanda-tanda hipoksia tidak ada dan gas darah dalam batas-batas normal.

Rencana tindakan :

- Hitung pernapasan pasien dalam satu menit.  pernapasan yang cepat dari pasien dapat menimbulkan alkalosis respiratori dan pernapasan lambat meningkatkan tekanan Pa Co2 dan menyebabkan asidosis respiratorik.

- Cek pemasangan tube, untuk memberikan ventilasi yang adekuat dalam pemberian tidal volume.

- Observasi ratio inspirasi dan ekspirasi pada fase ekspirasi biasanya 2 x lebih panjang dari inspirasi, tapi dapat lebih panjang sebagai kompensasi terperangkapnya udara terhadap gangguan pertukaran gas.

- Perhatikan kelembaban dan suhu pasien keadaan dehidrasi dapat mengeringkan sekresi / cairan paru sehingga menjadi kental dan meningkatkan resiko infeksi.

- Siapkan ambu bag tetap berada di dekat pasien, membantu membarikan ventilasi yang adekuat bila ada gangguan pada ventilator.

2.Tidak efektifnya kebersihan jalan napas sehubungan dengan penumpukan  sputum.

Tujuan :

- Mempertahankan jalan napas dan mencegah aspirasi

Kriteria Evaluasi :

- Suara napas bersih, tidak terdapat suara sekret pada selang dan bunyi alarm karena peninggian suara mesin, sianosis tidak ada.

Rencana tindakan :

- Kaji dengan ketat (tiap 15 menit) kelancaran jalan napas. Obstruksi dapat disebabkan pengumpulan sputum, perdarahan, bronchospasme atau masalah terhadap tube.

- Evaluasi pergerakan dada dan auskultasi dada (tiap 1 jam ). Pergerakan yang simetris dan suara napas yang bersih indikasi pemasangan tube yang tepat dan tidak adanya penumpukan sputum.

- Lakukan pengisapan lendir dengan waktu kurang dari 15 detik bila sputum banyak. Pengisapan lendir tidak selalu rutin dan waktu harus dibatasi untuk mencegah hipoksia.

- Lakukan fisioterapi dada setiap 2 jam. Meningkatkan ventilasi untuk semua bagian paru dan memberikan kelancaran aliran serta pelepasan sputum.

3. Gangguan perfusi jaringan otak sehubungan dengan udem otak

Tujuan :

- Mempertahankan dan memperbaiki tingkat kesadaran fungsi motorik.

Kriteria hasil :

-Tanda-tanda vital stabil, tidak ada peningkatan intrakranial.

Rencana tindakan :

- Monitor dan catat status neurologis dengan menggunakan metode GCS.

- Refleks membuka mata menentukan pemulihan tingkat kesadaran.

- Respon motorik menentukan kemampuan berespon terhadap stimulus eksternal dan indikasi keadaan kesadaran yang baik.

- Reaksi pupil digerakan oleh saraf kranial oculus motorius dan untuk menentukan refleks batang otak.

- Pergerakan mata membantu menentukan area cedera dan tanda awal peningkatan tekanan intracranial adalah terganggunya abduksi mata.

- Monitor tanda-tanda  vital tiap 30 menit.

Peningkatan sistolik dan penurunan diastolik serta penurunan tingkat kesadaran dan tanda-tanda peningkatan tekanan intrakranial. Adanya pernapasan yang irreguler indikasi terhadap adanya peningkatan metabolisme sebagai reaksi terhadap infeksi. Untuk mengetahui tanda-tanda keadaan syok akibat perdarahan.

- Pertahankan posisi kepala yang sejajar dan tidak menekan.

Perubahan kepala pada satu sisi dapat menimbulkan penekanan pada vena jugularis dan menghambat aliran darah otak, untuk itu dapat meningkatkan tekanan intrakranial.

- Hindari batuk yang berlebihan, muntah, mengedan, pertahankan pengukuran urin dan hindari konstipasi yang berkepanjangan karena dapat mencetuskan respon otomatik penngkatan intrakranial.

- Observasi kejang dan lindungi pasien dari cedera akibat kejang.   

Kejang terjadi akibat iritasi otak, hipoksia, dan kejang dapat meningkatkan tekanan intrakrania.

Berikan oksigen sesuai dengan kondisi pasien.

Dapat menurunkan hipoksia otak.

- Berikan obat-obatan yang diindikasikan dengan tepat dan benar (kolaborasi).

Membantu menurunkan tekanan intrakranial secara biologi / kimia seperti osmotik diuritik untuk  menarik air dari sel-sel otak sehingga dapat menurunkan udem otak, steroid (dexametason) untuk menurunkan inflamasi,  menurunkan edema jaringan. Obat anti kejang untuk menurunkan kejang, analgetik untuk menurunkan rasa nyeri efek negatif dari peningkatan tekanan intrakranial. Antipiretik untuk menurunkan panas yang dapat meningkatkan pemakaian oksigen otak.

4. Keterbatasan aktifitas sehubungan dengan penurunan kesadaran (soporos - coma )

Tujuan :

- Kebutuhan dasar pasien dapat terpenuhi secara adekuat.

Kriteria hasil :

-Kebersihan terjaga, kebersihan lingkungan terjaga, nutrisi terpenuhi sesuai dengan kebutuhan, oksigen adekuat.

Rencana Tindakan :

- Berikan penjelasan tiap kali melakukan tindakan pada pasien.

  Penjelasan dapat mengurangi kecemasan dan meningkatkan kerja sama yang dilakukan pada pasien dengan kesadaran penuh atau menurun.

- Beri bantuan untuk memenuhi kebersihan diri.

   Kebersihan perorangan, eliminasi, berpakaian, mandi, membersihkan mata dan kuku, mulut, telinga, merupakan kebutuhan dasar akan kenyamanan yang harus dijaga oleh perawat untuk meningkatkan rasa nyaman, mencegah infeksi dan keindahan.

- Berikan bantuan untuk memenuhi kebutuhan nutrisi dan cairan.

   Makanan dan minuman merupakan kebutuhan sehari-hari yang harus dipenuhi untuk menjaga kelangsungan perolehan energi. Diberikan sesuai dengan kebutuhan pasien baik jumlah, kalori, dan waktu.

- Jelaskan pada keluarga tindakan yang dapat dilakukan untuk menjaga lingkungan yang aman dan bersih.

  Keikutsertaan keluarga diperlukan untuk menjaga hubungan klien - keluarga. Penjelasan perlu agar keluarga dapat memahami peraturan yang ada di ruangan.

- Berikan bantuan untuk memenuhi kebersihan dan keamanan lingkungan.

Lingkungan yang bersih dapat mencegah infeksi dan kecelakaan.

5. Kecemasan keluarga sehubungan keadaan yang kritis pada pasien.

Tujuan :

-Kecemasan keluarga dapat berkurang

Kriteri evaluasi :

- Ekspresi wajah tidak menunjang adanya kecemasan

- Keluarga mengerti cara berhubungan dengan pasien

- Pengetahuan keluarga mengenai keadaan, pengobatan dan tindakan meningkat.

Rencana tindakan :

Bina hubungan saling percaya.

Untuk membina hubungan terpiutik perawat - keluarga.

- Dengarkan dengan aktif dan empati, keluarga akan merasa diperhatikan.

- Beri penjelasan tentang semua prosedur dan tindakan yang akan dilakukan pada pasien.

- Penjelasan akan mengurangi kecemasan akibat ketidak tahuan.

- Berikan kesempatan pada keluarga untuk bertemu dengan klien.

   Mempertahankan hubungan pasien dan keluarga.

- Berikan dorongan spiritual untuk keluarga.

   Semangat keagamaan dapat mengurangi rasa cemas dan meningkatkan keimanan dan                  ketabahan dalam menghadapi krisis.

6. Resiko tinggi gangguan integritas kulit sehubungan dengan immobilisasi, tidak adekuatnya sirkulasi perifer.

Tujuan :

- Gangguan integritas kulit tidak terjadi

Rencana tindakan :

- Kaji fungsi motorik dan sensorik pasien dan sirkulasi perifer untuk menetapkan kemungkinan terjadinya lecet pada kulit.

- Kaji kulit pasien setiap 8 jam : palpasi pada daerah yang tertekan.

- Berikan posisi dalam sikap anatomi dan gunakan tempat kaki untuk daerah yang menonjol.

- Ganti posisi pasien setiap 2 jam

Pertahankan kebersihan dan kekeringan pasien : keadaan lembab akan memudahkan terjadinya kerusakan kulit.

- Massage dengan lembut di atas daerah yang menonjol setiap 2 jam sekali.

- Pertahankan alat-alat tenun tetap bersih dan tegang.

- Kaji daerah kulit yang lecet untuk adanya eritema, keluar cairan setiap 8 jam.

- Berikan perawatan kulit pada daerah yang rusak / lecet setiap 4 - 8 jam dengan menggunakan H2O2.

DAFTAR  KEPUSTAKAAN

Doenges M.E. (1989) Nursing Care Plan, Guidlines for Planning Patient Care (2 nd ed ). Philadelpia,  F.A. Davis Company.

Long; BC and Phipps WJ (1985) Essential of Medical Surgical Nursing : A Nursing Process Approach St. Louis. Cv. Mosby Company.

Asikin Z (1991) Simposium Keperawatan Penderita Cedera Kepala.  Panatalaksanaan Penderita dengan Alat Bantu Napas, Jakarta.

Harsono (1993) Kapita Selekta Neurologi, Gadjah Mada University Press

Price,S, L. Wilson ( 1994) “ Patofisiologi, Konsep Klinis Proses – Proses Penyakit “, Edisi 4, EGC, Jakarta

Smeltzer, S, B. Bare, Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah Brunner & Suddarth, Vol. 3, EGC, Jakarta